Primer impacto foto de fantasma

Siapa dokter IGD yang tidak pernah mendapat kasus nyeri akut abdomen selama praktek? Saya rasa hampir tidak ada. Setahun saja kamu jaga IGD, setidaknya kamu akan menemukan kasus ini satu atau dua kali.

Menurut data epidemiologi di USA, nyeri akut abdomen setidaknya terjadi pada 5-10% semua kasus di IGD. Jadi kalau kunjungan IGD selama sebulan ada 100 kasus, nyeri akut abdomen kira-kira ada 5 kasus.

Nyeri akut abdomen memiliki spektrum klinis yang luas dan diagnosis banding yang sangat bervariasi. Mengutip dari Buku EIMED MERAH PAPDI, diagnosis banding yang harus dipikirkan ketika mendapatkan kasus nyeri akut abdomen adalah:

Ruptur atau perforasi viskus

Pneumotoraks spontan
Ruptur esofagus (sindrom Boerhaave)
Ruptur lambung (biasanya akibat trauma)
Ruptur ulkus peptik
Ruptur divertikulum (Meckel’s, kolon)
Ruptur limpa
Ruptur kehamilan ektopik
Ruptur atau diseksi aneurisma aorta
Ruptur kista atau tumor

Obstruksi viskus

Obstruksi intraluminal saluran gastrointestinal tract (contoh : striktur peptik, neoplasma, ileus batu empedu)
Perlengketan intraabdominal
Intususepsi
Volvulus Intestinal
Strangulasi atau torsio hernia
Obstruksi duktus sistikus (kolesistitis) atau duktus biliaris kommunis oleh batu
Batu ureter

Iskemia

Infark mesenterik
Emboli paru
Infark miokard

Inflamasi

Appendisitis
Kolesistitis
Pankreatitis
Ulkus yan berpenetrasi ke pankreas
Divertikulitis
Limfadenitis mesenterik
Abses abdominal
Sistitis atau pyelitis
Penyakit peradangan panggul
Enteritis regional
Toxic mgacolon (biasanya akibat kolitis ulseratif)

Peritonitis

eritonitis bakterial spontan (jika terdapat asites)
Sekunder terhadap perforasi viscus
Sekunder terhadap kondisi inflamasi

Gangguan sistematik

Narcotic withdrawal
Keracunan logam berat
Penyakit kolagen vaskular
Porfiria akut
Familial Mediterranean fever

Dengan kemungkinan diagnostik yang luas, kita harus hati-hati dalam membuat diagnostik. Selain diagnosis klinis dilakukan, peran pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi) tidak dapat dikesampingkan.

Diagnosis nyeri akut abdomen, sama dengan penyakit yang lain, ditegakkan melalui pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang (laboratorium dan radiologis). Meski begitu, anamnesis dan pemeriksaan fisik saja sudah bisa mendiagnosis 80% kasus dengan benar.

Anamnesis Nyeri Akut Abdomen

Lokasi nyeri

Lokasi superior dan inferior nyeri bukan merupakan indikator yang baik dari organ terlibat, namun dapat diduga asal usus depan (foregut), usus tengah (midgut), atau (hindgut).

Kamu bisa menggunakan bantuan "9 Regio Abdomen" untuk mempersempit diagnosis banding nyeri akut abdomen.

Nyeri dari struktur usus depan (esophagus, distal, lambung, duodenum proksimal, hati, sistem bilier, dan pancreas) seringkali muncul sebagai nyeri daerah tengah di epigastrium.

Nyeri pranceas seringkali muncul sebagai nyeri di midepigastrium atau daerah kiri epigastrium dengan reffered pain ke punggung.

Nyeri dari usus tengah (usus halus, apendiks, kolon asendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum) biasanya terdapat di daerah periumbilikal, walaupun nyeri dari ileun (seperti pada ileitis Crohn) bisa terjadi di kuadran bawah kanan.

Nyeri dari organ usus belakang (kolon tranversum distal, kolon desendens, dan kolon sigmoid) seringkali terdapat pada daerah tengah perut bawah antara umbilicus dan simfisis pubis.

Perjalanan waktu

Awitan nyeri abdomen dapat terjadi mendadak (detik sampai menit), progresif cepat (dalam 1-2 jam), atau perlahan (dalam beberapa jam). Nyeri abdomen tiba-tiba menandai kegawatan seperti ruptur aneurisma abdominal, ruptur kehamilan ektopik, atau perforasi ulkus peptikum.

Nyeri yang terjadi setelah muntah seringkali menandai penyakit medis, sedangkan nyeri yang mendahului muntah seringkali mengindikasikan adanya penyakit surgical.

Nyeri yang menetap selama lebih dari 6 jam setelah onset akut memiliki kemungkinan tinggi berupa surgical dan pasien sebaiknya dirawat.

Intensitas dan deskripsi nyeri

Karakterisstik tipe dan berat nyeri dapat mengarahkan ke diagnosis tertentu. Nyeri ulkus peptic biasanya dirasakan sebagai nyeri tumpul dengan berat ringan sampai sedang.

Nyeri intens dengan awitan tiba-tiba mengarah ke iskemia mesenterikum atau perforasi ulkus peptik.

Kolik adalah nyeri episodic dengan interval bebas nyeri. Ini seringkali terdapat pada kolik renal, namum kolik bilier biasanya merupakan nyeri konstan, menetap, tanpa periode bebas nyeri.

Nyeri dengan intensitas berat dan seperti dirobek-robek umumnya terdapat pada diseksi aneurisma. Pasien dengan nyeri postprandial, menghindari makanan, penurunan berat badan, dan terdapat penyakit aterosklerosis sebaiknya dievaluasi kemungkinan angina mesenterik.

Faktor yang Memperberat dan Memperingan Nyeri

Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri dapat membantu menentukan penyebab. Nyeri yang berkurang dengan antasida mengarah ke ulkus peptik atau esofagitis.

Nyeri yang diperberat oleh gerakan mengarah ke peritonitis, sedangkan pasien yang terus menerus bergerak untuk mecari posisi nyaman umum terlihat pada obstruksi usus dan kolik renal.

Pasien dengan proses retroperitoneal (seperti pankreatitis) umumnya nyeri berkurang dengan membungkuk ke depan, dan diperberat dengan tidur telentang. Nyeri yang berkurang dengan defeksi mengarah ke gangguan kolon.

Pemeriksaan Fisik Nyeri Akut Abdomen

Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan sebelum pemberian obat-obatan yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan fisik. Langkah awal adalah mengobservasi posisi dan postur pasien untuk petunjuk yang dapat mengarahkan ke penyebab dasar.

Tanda vital dapat menunjukkan takikardi dan hipotensi akibat perdarahan intraabdominal atau syok septik.

Demam akibat apendisitis, diverticulitis, dan kolesistitis biasanya tidak terlalu tinggi, sedangkan demam tinggi terdapat pada kolangitis, infeksi saluran kemih, penyakit radang panggul, atau perforasi viskus disertai peritonitis.

Inspeksi abdomen dapat menunjukkan distensi abdomen yang mengarah ke obstruksi usus atau adanya asites, sedangkan abdomen skafoid dan tegang terlihat pada peritonitis.

Auskultasi abdomen sebaiknya dilakukan sebelum palpasi atau perkusi agar tidak mengganggu interpretasi bising usus. Tidak adanya bising usus merupakan tanda peritonitis difus.

Bising usus hiperaktif intermiten yang terjadi bersamaan dengan memburuknya nyeri mengarah ke obstruksi usus. Bising usus hiperaktif nada tinggi juga dapat terlihat pada gastroenteritis. Adanya suara percikan sukusi (succession splash) mengarah ke obstruksi gastric outlet.

Perkusi abdomen dapat menilai adanya perionitis. Nyeri akibat ketukan ringan menunjukkan inflamasi peritoneum parietal. Nyeri ini juga dapat muncul saat pasien batuk atau jika tempat tidur pasien digoyangkan. Distensi abdomen dengan suara perkusi timpani mengarah ke obstruksi usus.

Palpasi abdomen dilakukan untuk menilai adanya rigiditas atau defens, dan juga untuk menentukan lokasi nyeri tekan maksimal.

Rigiditas otot dinding abdomen muncul sebagai respons refleksif terhadap inflamasiperitoneum. Ini dinilai dengan menekan secara perlahan otot dinding abdomen dan menilai kelunakan atau rigisitasnya.

Dianggap defens jika rigiditas otot dinding abdomen tidak berkurang pada inspirasi dalam. Palpasi abdomen sebaiknya dimulai pada tempat distal dari lokasi nyeri, kemudian secara perlahan bergeser ke tempat nyeri.

Tempat nyeri fokal yang muncul akibat palpasi berguna untuk memperssempit kemungkinan organ yang terlibat. Nyeri tekan titik McBurney merupakan indikasi kuat apendisitis.

Kolesistitis dan salpingitis seringkan terlokalisir dengan baik, dan salpingitis dapat dianggap apendisitis. Pasien dengan pemeriksaan abdomen normal dan mengeluhkan nyeri berat yang memburuk sebaiknya dicurigai terdapat infark mesentrik.

Tanda Murphy merupakan nyeri akibat inspirasi dalam pada palpasi daerah subkostal kanan, mengarahkan adanya kolesistatis akut. Nyeri akibat ketokan ringan sudut kostovertebral seringkali terdapat pada pielonefritis.

Uji Carnett merupakan respon nyeri ketika pasien menegangkan otot dinding abdomen dengan mengangkat kepalanya dari tempat tidur. Nyeri yang memberat dengan maneuver ini mengarahkan sumber nyeri dari dinding abdomen, sedangkan berkurangnya nyeri mengarahkan sumber nyeri dari viseral.

Tanda iliopsoas merupakan nyeri akibat ekstensi pasif tungkai dan mengarah ke abses psoas. Tanda obturator merupakan nyeri akibat rotasi paha pada posisi fleksi. Dari pemeriksaan rektum bisa didapatkan nyeri tekan fokal akibat abses intrabdominal atau apendisitis.

Pemeriksaan pelvis pada pasien perempuan dilakukan untuk mencari bukti salpingitis atau massa adneksa. Kanalis inguinal dan femoral, umbilikus, dan bekas luka operasi dicari untuk evaluasi adanya hernia inkarserata.

Laboratorium

Pemeriksaan awal mencakup darah perifer lengkap dengan hitung jenis, elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati, amilase dan urinalisis. Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada perempuan usia reproduktif.

Pemeriksaan jenis darah dan cross-match darah sebaiknya dilakukan pada pasien yang membutuhkan pembedahan. Analisa gas darah dilakukan pada peritonitis, pancreatitis, iskemi usus, atau hipotensi untuk mencari asidosis metabolik atau hipoksemia.

Radiologis

Foto polos dapat membantu evaluasi awal pasien dengan nyeri abdomen akut. Film yang diambil sebaiknya mencakup foto toraks pada posisi tegak dan berbaring serta foto polos abdomen dalam posisi tegak.

Foto polos dapat mengidentifikasi kasus obstruksi usus, perforasi viscus (udara bebas intraperitoneal paling baik terlihat pada foto toraks posisi tegak), udara di sistem vena porta atau sistem bilier, klasifikasi (batu ginjal, pankreatitis kronik, batu empedu), pneumatosis (udara pada dinding usus), atau penebalan dinding usus.

Foto abdomen dapat memperlihatkan hilangnya bayangan psoas normal yang menunjukkan proses peradangan intraabdomen. Foto toraks juga dapat memperlihatkan infiltrate paru, pneumotoraks spontan, atau efusi pleura simpatik (akibat infeksi atau iritasi subdiafragma).

Untuk meningkatkan angka deteksi udara bebas di bawah diafragma pada foto toraks posisi tegak, pasien sebaiknya tetap berada dalam posisi tegak selama sekurangnya 5 menit sebelum foto dilakukan.

Pemeriksaan lain adalah angiografi untuk pasien yang dicurigai mengalami iskemia mesenteri, atau studi gastrointestinal atas dengan kontras untuk pasien dengan kemungkinan perforasi ulkus peptik (dengan menggunakan kontras air larut untuk menghindari terjadinya peritonitis barium).

Pemeriksaan kontras gastrointestinal bawah berguna dalam mengevaluasi kecurigaan diagnostic sekaligus terapeutik pada kecurigaan volvulus kolon. Endoskopi lebih sensitive dan spesifik untuk abnormalitas mukosa daripada radiografi kontras.

Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non-invasif yang berguna untuk menunjukkan abnormalitas bilier termasuk kolelitiasis, pelebaran duktus, penebalan dinding kandung empedu, dan cairan perikolesistik.

USG abdomen juga dapat menunjukkan adanya apendisitis akut, massa abdomen, hidronefrosis, penyakit peradangan panggul, dan kondisi lain yang menyebabkan nyeri abdomen.

CT-scan dapat membantu diagnosis penyakit pankreas, aneurisma, aorta abdominal, pengumpulan cairan intraabdominal, divertikulitis, obstruksi usus, apendisitis, dan keganasan.

MRCP dapat mendeteksi obstruksi saluran empedu secara noninvasif dengan sensitivitas yang sama dengan ERCP.

Nyeri akut abdomen adalah keluhan yang memiliki diagnosis banding yang sangat luas. Tatalaksana terdiri dari tatalaksana umum dan spesifik.

Ketika pasien datang dengan keluhan nyeri akut abdomen, kamu sudah bisa langsung memberikan terapi umum nyeri akut abdomen sambil melakukan pemeriksaan klinis dan penunjang untuk mengetahui diagnosis spesifik.

Tatalaksana umum kasus gawat darurat (dalam hal ini nyeri akut abdomen) sudah dijelaskan secara lengkap di Buku EIMED MERAH PAPDI

Terapi Umum Nyeri Akut Abdomen diantaranya

Diberikan cairan intravena
Puasa sampai kemungkinan diagnosis karena masalah bedah disingkirkan
NGT dipasang jika dicurigai adanya obstruksi, ileus, atau perdarahan saluran cerna atas
Lakukan balans cair

Begitu diagnosis spesifik sudah ketemu, kamu bisa langsung memberikan terapi spesifik. Terapi spesifik untuk masing-masing diagnosis spesifik nyeri akut abdomen bisa kamu baca secara rinci (dosis dan monitoring terapi) di Buku EIMED PAPDI BIRU.

Namun, di Eimed Merah juga dijalaskan beberapa terapi spesifik, di antaranya

Jika dicurigai gangguan bilier, dapat diberikan NSAID atau anti-spasmodic untuk nyeri
Jika nyeri perut belum jelas dapat diperikan opioid dosis kecil, misalnya morfin 2-4 mg iv
Pada kecurigaan sepsis, kolesistitis, apendisitis, diverticulitis, atau perforasi viskus diberikan antibiotik spectrum luas (mis Cefotaxime)

Semoga Bermanfaat^^

EIMED Merah adalah buku yang banyak direkomendasikan sebagai pegangan Dokter Umum di Instalasi Gawat Darurat. Buku ini adalah dasar untuk mempelajari buku EIMED Biru.

Buku ini membahas kasus gawat darurat secara mendasar berdasar keluhan utama.

Bayangkan ketika anda jaga IGD, pasien akan datang dengan keluhan utama (misal muntah, hematemesis-melena, penurunan kesadaran) atau dengan diagnosis spesifik (mis ketoasidosis diabetes, perforasi gaster, stroke perdarahan) ?

Betul, pasien datang dengan keluhan utama. Seperti itulah sistematika penulisan EIMED MERAH. Jadi kamu akan diajak untuk

Menganalisis kasus berdasar keluhan utama
Menganalisis diagnosis spesifik,

Apa saja anamenesis yang ditanyakan?
Apa saja pemeriksaan klinis yang harus dilakukan?
Apa saja pemeriksaan penunjang yang akan diusulkan?
Terapi umum untuk stabilisasi pasien, sembari melakukan work up untuk mencari diagnosis spesifik

Salah satu topik favorit di EIMED MERAH adalah kegawatdaruratan kardiologi (EMERGENCY CARDIO).

Seperti kita ketahui bersama, 9 dari 10 pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan henti jantung akan meninggal. Hanya 1 pasien yang hidup, yakni pasien yang mendapatkan cardiac life support yang bagus.

Kegawatdaruratan bidang kardiologi yang dengan angka mortalitas tinggi adalah henti jantung dan arritmia (bradiaritmia dan takiaritmia). Upaya terbaik untuk mencegah kematian pasien yang berada dalam kondisi tersebut adalah melakukan adult cardiac life support, yang dibahas secara mendalam di BUKU EIMED MERAH.

Berita baiknya, setiap pemesanan EIMED MERAH via DokterPost.com kamu akan mendapatkan bonus DVD EMERGENCY CARDIO (senilai 156 ribu)

Mau Pesan EIMED MERAH?

Kamu bisa langsung inbox admin

Inbox via FB Messenger

Atau SMS/WA 0857 3130 6999 (ANISA) atau 0812 3400 8737 (FAHMI)